[별지서식 1]  참가신청서

2022년 중화권 바이어 화상상담회

수행업체 참가신청서

신청부문	화상상담회 운영
업 체 명					대 표 자
소 재 지					전 화
					F A X
업체유형	•개 인 □ •법 인 □				법인등록번호
설립년도	년 월				자 본 금			백만원
직원현황	총 인원	명			전문인력		명		기타		명
매 출 액	•2020년: 백만원 •2021년: 백만원
면허/허가	•명 칭: / 건
2019년 ~ 2021년 실적			계	2019년		2020년				2021년
			실적(건)	건		건				건
			매출액(백만원)	백만원		백만원				백만원
업무책임자	직위․성명		ᐧ직위: ᐧ성명: ᐧ휴대폰:
다음과 같이「2022년 중화권 바이어 화상상담회」수행업체로 참가 신청하며 동 사업과 관련한 제반법령 및 규정을 준수할 것을 확인합니다. 첨 부 : 각종 증빙서류 2022. . 업체명: 대표자: (인) 인천상공회의소 귀중

[별지서식 2]  일반현황 및 인력보유 현황

일반현황 및 인력보유 현황

□ 일반현황

업 체 명		대 표 자
사 업 분 야
주 소
연 락 처	전화: FAX:
설 립 년 도	년 월
해당부문 사업기간	년 월 ～ 년 월 ( 년 개월)
주요 연혁

□ 인력보유현황

순번	성 명	직 위	생년월일	자격증	주요 경력	총경력
예시	홍길동		1970.12.10		○○○ (주) ‘98. 1. 1~ ’02. 2. 10 (4년 1개월 ) (주) ○○○ ‘03. 5.10 ~ ’06. 1. 15 (2년 8개월)	6년 9개월
※ 1. 최근 1개월 이내 국민연금납부실적증명서 또는 건강보험납부실적증명서 첨부 2. 입사 년 월 일 및 경력을 상세히 기재, 관련 자격증 기재 시 사본 첨부 필요 3. 전문 인력 보유가 많을 경우 같은 서식으로 별지 작성

[별지서식 3]  유사 사업 수행실적

유사 사업 수행실적(2019~2021)

번호	년 도	업체명	소재지	분야	금 액(천원)	비 고 (중기청, 지차체사업, 일반)
1	2019년	(주)○○	인천	00사업	30,000천원	중기청
2	2020년	(주)○○	인천	00전시회 지원	10,000천원	일반
	총계				000천원
※ 1. 실적 증명이 가능한 목록만 기술해주시고, 실적증명서 제출 바람. 2. 비고란에 중기청사업, 지자체사업, 일반사업으로 구분하여 작성

[별지서식 4]  용역이행 실적증명서

용역이행 실적증명서

신 청 인	업체명(상호)				대 표 자
	영업소재지				전 화 번 호
	법인등록번호				사 업 자 번 호
	증명서용도				제 출 처			인천상공회의소
	용역범위 및 기 준
용역 이행 실적 내용	용 역 명
	용역개요
	계약번호	계약일자	계약기간 (이행기간)	계약금액			이행실적(금액)			비고
							비율		실적
증 명 서 발급기관	위 사실을 증명함 년 월 일
	기 관 명 : (인) (전화: )
	주 소 :
	발급부서 :					담당자:
※ 작성요령 및 유의사항 ᐧ 공동계약으로 이행하였을 경우 비율과 이행실적을 기재하여야 합니다. ᐧ 이행 실적란은 기재후 투명 접착테이프를 붙여 증명을 받아야 합니다. ᐧ 상황에 따라 다른 양식으로 증명 가능

[별지서식 5]  과업수행 조직 및 참여인력 총괄표

과업수행 조직 및 참여인력 총괄표

1. 사업수행 조직도

						사업총괄 책임자
						직위	이름
oo 분야				oo 분야						oo 분야				oo 분야
직위	이름			직위	이름					직위	이름			직위	이름

2. 참여인력 현황

구분	성 명	연령 (세)	직위	담당업무	주요용역 수행실적	근무경력	최종학력 (전공학위)

업체명 :                      대표자 :              (인)

※ 유의사항

- 구분란에는 기술인력분야 유형을 표기

- 근무경력은 공고일 기준으로 년, 월까지만 기재

- ‘사업수행 조직도’는 제안사의 조직 상황에 따라 양식 변경 가능

[별지서식 6]  전문인력 이력 사항

전문인력 이력 사항

성명		소속		직책		연령	세
학력	대학 전공			해당분야근무경력		년 개월
	대학(원) 전공			자 격 증

경 력
사 업 명	참여기간 (년월 ～ 년월)	담당업무	발주처	비고

대표자 :                   (인)

※ 경력사항은 최근 3년간 참여 실적만 기재

※ 상기 기재내용이 허위사실로 판명될 경우 협상대상자에서 제외 및 최종선정 후에도 계약을 해지할 수 있음

[별지서식 7]  서약서

서      약      서

귀 회의소의 2022년 중화권 바이어 화상상담회 수행업체 참가와 관련하여 다음 사항을 준수할 것임을 서약합니다.

-  다      음 -

1. 본 제출하는 서류가 당사의 공신력과 명예를 근거로 하고 객관적 사실에 입각해서 작성한 것임을 서약합니다.

2. 귀 회의소의 공신력을 신뢰하여 이번 선정공모에 참가하므로 협력업체 선정에 관한 제반사항과 결과를 존중하며 이의를 제기하지 않겠습니다.

3. 본 제출서류가 허위기재 또는 부실한 자료 작성으로 인하여 초래하는 평가상의 불이익은 물론 선정 대상에서 제외 등 인천상공회의소의 어떠한 처분에도 이의를 제기하지 않을 것임을 서약합니다.

2022년     월     일

주    소:

업 체 명:

대 표 자:                   (직인)

인천상공회의소 회장 귀하

[별지서식 8]

	인천시 수출지원사업 개인정보이용 및 제공 동의서
	업 체 명			사업자번호
	이 름			E-Mail
	전화번호			휴대전화
	〈개인정보의 수집․이용․제공에 관한 동의 안내〉
	동의를 거부할 수 있으며, 동의를 거부할 경우 지원사업 신청 제한의 불이익은 없으나, 단체전시회 등 해외마케팅 지원업무 처리 시 문자안내 수신, 각종 사업 안내(선정결과) E-MAIL 및 팩스 수신 등을 원활하게 이용하지 못할 수 있습니다.
	1. 개인정보 수집 및 이용 동의
	수집․이용 목적		인천광역시 해외마케팅 및 인프라구축 지원사업 참가 지원
	수집하는 개인정보 항목		이름, 이메일, 연락처 : 휴대전화 팩스번호 회사명, 회사주소(본사/지사), 회사사업자등록번호, 부서명, 직위/직책
	보유․이용 기간		5년
	보유․이용 근거		개인정보 주체자의 이용 동의
	추가 수집 항목		※ 없음
	개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
	2. 개인정보의 제3자 제공 동의
	제공 목적		인천광역시 해외마케팅 및 인프라구축 지원사업 참가 지원
	제공하는 개인정보 항목		이름, 이메일, 연락처 : 휴대전화 팩스번호 회사명, 회사주소(본사/지사), 회사사업자등록번호, 부서명, 직위/직책
	제공 기간		5년
	제공받는 기관		해외마케팅 지원사업 수행기관, 중소기업맞춤형원스톱지원서비스 센터
	제공 근거		개인정보 주체자의 이용 동의
	제3자 제공 동의에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
	본인은 귀 기관이 본인의 개인정보를 개인정보 보호법 제15조 및 제17조에 따라 해외마케팅사업 지원 및 사후관리를 마무리 하는 기간 동안 개인정보 수집 및 제3자에게 제공․활용하는데 동의합니다. 2022년 월 일 업체명 : 대표자 : 서명 또는 (인)